आधारभूत अवधारणा
प्यारेन्टरल पोषण (PN) भनेको शल्यक्रिया अघि र पछि र गम्भीर बिरामी बिरामीहरूको लागि पोषण सहयोगको रूपमा नसाबाट पोषणको आपूर्ति हो। सबै पोषण प्यारेन्टरल रूपमा आपूर्ति गरिन्छ, जसलाई कुल प्यारेन्टरल पोषण (TPN) भनिन्छ। प्यारेन्टरल पोषणको मार्गहरूमा परिधीय नसा पोषण र केन्द्रीय नसा पोषण समावेश छ। प्यारेन्टरल पोषण (PN) भनेको बिरामीहरूलाई आवश्यक पर्ने पोषक तत्वहरूको नसा आपूर्ति हो, जसमा क्यालोरीहरू (कार्बोहाइड्रेट, फ्याट इमल्सन), आवश्यक र गैर-आवश्यक एमिनो एसिड, भिटामिन, इलेक्ट्रोलाइट्स, र ट्रेस तत्वहरू समावेश छन्। प्यारेन्टरल पोषणलाई पूर्ण प्यारेन्टरल पोषण र आंशिक पूरक प्यारेन्टरल पोषणमा विभाजन गरिएको छ। उद्देश्य बिरामीहरूलाई पोषण स्थिति, तौल वृद्धि र घाउ निको पार्न सक्षम बनाउनु हो जब तिनीहरू सामान्य रूपमा खान सक्दैनन्, र साना बच्चाहरू बढ्न र विकास गर्न जारी राख्न सक्छन्। नसा इन्फ्युजन मार्गहरू र इन्फ्युजन प्रविधिहरू प्यारेन्टरल पोषणको लागि आवश्यक ग्यारेन्टीहरू हुन्।
सङ्केत गर्छ
प्यारेन्टरल पोषणको लागि आधारभूत संकेतहरू ग्यास्ट्रोइंटेस्टाइनल डिसफंक्शन वा विफलता भएकाहरू हुन्, जसमा घरमा प्यारेन्टरल पोषण समर्थन चाहिनेहरू पनि समावेश छन्।
महत्त्वपूर्ण प्रभाव
१. ग्यास्ट्रोइंटेस्टाइनल अवरोध
२. ग्यास्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्र्याक्टको अवशोषण विकार: ① छोटो आन्द्रा सिन्ड्रोम: व्यापक सानो आन्द्रा रिसेक्शन >७०%~८०%; ② सानो आन्द्रा रोग: प्रतिरक्षा प्रणाली रोग, आन्द्राको इस्केमिया, धेरै आन्द्रा फिस्टुला; ③ विकिरण आन्द्राको सूजन, ④ गम्भीर पखाला, असजिलो यौन बान्ता >७ दिन।
३. गम्भीर प्यान्क्रियाटाइटिस: आघात वा MODS लाई बचाउनको लागि पहिलो इन्फ्युजन, महत्त्वपूर्ण संकेतहरू स्थिर भएपछि, यदि आन्द्राको पक्षाघात हटाइएन र इन्टरल पोषण पूर्ण रूपमा सहन सकिँदैन भने, यो प्यारेन्टरल पोषणको लागि संकेत हो।
४. उच्च उत्पावक अवस्था: व्यापक जलन, गम्भीर मिश्रित चोटपटक, संक्रमण, आदि।
५. गम्भीर कुपोषण: प्रोटिन-क्यालोरीको कमी भएको कुपोषण प्रायः ग्यास्ट्रोइंटेस्टाइनल डिसफंक्शनको साथमा हुन्छ र यसले इन्टरल पोषण सहन सक्दैन।
समर्थन मान्य छ
१. प्रमुख शल्यक्रिया र आघातको अवधि: राम्रो पोषण स्थिति भएका बिरामीहरूमा पोषण सहयोगले कुनै उल्लेखनीय प्रभाव पार्दैन। यसको विपरीत, यसले संक्रमण जटिलताहरू बढाउन सक्छ, तर यसले गम्भीर कुपोषण भएका बिरामीहरूको लागि शल्यक्रिया पछि जटिलताहरू कम गर्न सक्छ। गम्भीर कुपोषित बिरामीहरूलाई शल्यक्रिया अघि ७-१० दिनसम्म पोषण सहयोग चाहिन्छ; प्रमुख शल्यक्रिया पछि ५-७ दिन भित्र ग्यास्ट्रोइंटेस्टाइनल कार्य पुन: प्राप्त गर्न असफल हुने अपेक्षा गरिएकाहरूका लागि, शल्यक्रिया पछि ४८ घण्टा भित्र प्यारेन्टरल पोषण सहयोग सुरु गर्नुपर्छ जबसम्म बिरामीले पर्याप्त पोषण पाउन सक्दैन। इन्टरल पोषण वा खाना सेवन।
२. एन्टेरोक्युटेनियस फिस्टुला: संक्रमण नियन्त्रण र पर्याप्त र उचित जल निकासीको अवस्थामा, पोषण समर्थनले आधा भन्दा बढी एन्टेरोक्युटेनियस फिस्टुलाहरूलाई आफैं निको पार्न सक्छ, र निश्चित शल्यक्रिया अन्तिम उपचार भएको छ। अभिभावकीय पोषण समर्थनले ग्यास्ट्रोइंटेस्टाइनल तरल पदार्थ स्राव र फिस्टुला प्रवाहलाई कम गर्न सक्छ, जुन संक्रमण नियन्त्रण गर्न, पोषण स्थिति सुधार गर्न, निको हुने दर सुधार गर्न, र शल्यक्रिया जटिलता र मृत्युदर कम गर्न लाभदायक छ।
३. आन्द्राको सूजन हुने रोगहरू: क्रोहन रोग, अल्सरेटिभ कोलाइटिस, आन्द्राको क्षयरोग र अन्य बिरामीहरू सक्रिय रोग चरणमा छन्, वा पेटको फोड़ा, आन्द्राको फिस्टुला, आन्द्राको अवरोध र रक्तस्राव, आदि जस्ता जटिल रोगहरू भएका छन्, प्यारेन्टरल पोषण एक महत्त्वपूर्ण उपचार विधि हो। यसले लक्षणहरू कम गर्न, पोषण सुधार गर्न, आन्द्राको मार्गलाई आराम दिन र आन्द्राको म्यूकोसाको मर्मतलाई सहज बनाउन सक्छ।
४. गम्भीर कुपोषित ट्युमरका बिरामीहरू: शरीरको तौल ≥ १०% (सामान्य शरीरको तौल) घटेका बिरामीहरूका लागि, शल्यक्रिया गर्नुभन्दा ७ देखि १० दिन अघि, शल्यक्रिया पछि खाना नखुलेसम्म वा खानामा फर्किएसम्म प्यारेन्टरल वा एन्टरल पोषण सहयोग प्रदान गरिनुपर्छ।
५. महत्त्वपूर्ण अंगहरूको अपर्याप्तता:
① कलेजोको कमी: कलेजोको सिरोसिस भएका बिरामीहरू अपर्याप्त खाना सेवनको कारणले गर्दा नकारात्मक पोषण सन्तुलनमा हुन्छन्। कलेजोको सिरोसिस वा कलेजोको ट्युमर, हेपाटिक एन्सेफ्यालोप्याथीको पेरियोपरेटिभ अवधिमा र कलेजो प्रत्यारोपण पछि १ देखि २ हप्तामा, खान नसक्ने वा इन्टरल पोषण प्राप्त गर्न नसक्नेहरूलाई प्यारेन्टरल पोषण पोषण सहयोग दिनुपर्छ।
② मृगौला विफलता: तीव्र क्याटाबोलिक रोग (संक्रमण, आघात वा बहु अंग विफलता) तीव्र मृगौला विफलतासँग मिलेर, कुपोषण भएका दीर्घकालीन मृगौला विफलता डायलाइसिस बिरामीहरू, र आमाबाबुको पोषण समर्थन चाहिन्छ किनभने तिनीहरूले खान वा इन्टरल पोषण प्राप्त गर्न सक्दैनन्। पुरानो मृगौला विफलताको लागि डायलाइसिसको समयमा, नसामा रक्तक्षेपणको समयमा आमाबाबुको पोषण मिश्रण इन्फ्युज गर्न सकिन्छ।
③ मुटु र फोक्सोको अपर्याप्तता: प्रायः प्रोटिन-ऊर्जा मिश्रित कुपोषणसँग मिल्छ। आन्तरिक पोषणले दीर्घकालीन अवरोधक फुफ्फुसीय रोग (COPD) मा क्लिनिकल स्थिति र ग्यास्ट्रोइंटेस्टाइनल कार्यमा सुधार गर्छ र हृदय विफलता भएका बिरामीहरूलाई फाइदा पुर्याउन सक्छ (प्रमाणको अभाव छ)। COPD बिरामीहरूमा ग्लुकोज र बोसोको आदर्श अनुपात अझै निर्धारण गरिएको छैन, तर बोसो अनुपात बढाउनुपर्छ, ग्लुकोजको कुल मात्रा र इन्फ्युजन दर नियन्त्रण गर्नुपर्छ, प्रोटिन वा एमिनो एसिड प्रदान गर्नुपर्छ (कम्तिमा lg/kg.d), र गम्भीर फोक्सो रोग भएका बिरामीहरूको लागि पर्याप्त ग्लुटामाइन प्रयोग गर्नुपर्छ। यो एल्भिओलर एन्डोथेलियम र आन्द्रा-सम्बन्धित लिम्फोइड तन्तुलाई जोगाउन र फुफ्फुसीय जटिलताहरू कम गर्न लाभदायक छ। ④इन्फ्लेमेटरी टाँसिने आन्द्राको अवरोध: ४ देखि ६ हप्ताको लागि पेरिऑपरेटिभ प्यारेन्टरल पोषण समर्थन आन्द्राको कार्यको पुन: प्राप्ति र अवरोधको राहतको लागि लाभदायक छ।
विरोधाभासहरू
१. सामान्य ग्यास्ट्रोइंटेस्टाइनल कार्य भएका, इन्टरल पोषणमा अनुकूलन गर्ने वा ५ दिन भित्र ग्यास्ट्रोइंटेस्टाइनल कार्य पुन: प्राप्त गर्ने।
२. निको नहुने, बाँच्ने आशा नभएका, मर्ने वा अपरिवर्तनीय कोमामा परेका बिरामीहरू।
३. जसलाई आपतकालीन शल्यक्रिया चाहिन्छ र शल्यक्रिया अघि पोषण सहयोग लागू गर्न सक्दैनन्।
४. मुटुको कार्य वा गम्भीर चयापचय विकारहरूलाई नियन्त्रण गर्न आवश्यक छ।
पोषण मार्ग
प्यारेन्टरल पोषणको उपयुक्त मार्गको छनोट बिरामीको भास्कुलर पङ्क्चर इतिहास, शिरापरक शरीर रचना, जम्ने स्थिति, अभिभावकीय पोषणको अपेक्षित अवधि, हेरचाहको सेटिङ (अस्पतालमा भर्ना वा नभएको), र अन्तर्निहित रोगको प्रकृति जस्ता कारकहरूमा निर्भर गर्दछ। इनपेशेन्टहरूको लागि, छोटो अवधिको परिधीय शिरापरक वा केन्द्रीय शिरापरक इन्ट्युबेशन सबैभन्दा सामान्य विकल्प हो; गैर-अस्पताल सेटिङहरूमा दीर्घकालीन उपचार बिरामीहरूको लागि, परिधीय शिरापरक वा केन्द्रीय शिरापरक इन्ट्युबेशन, वा सबकुटेनियस इन्फ्युजन बक्सहरू प्रायः प्रयोग गरिन्छ।
१. परिधीय नसाबाट गरिने प्यारेन्टरल पोषण मार्ग
संकेतहरू: ① छोटो अवधिको प्यारेन्टरल पोषण (<२ हप्ता), पोषक तत्वको घोल ओस्मोटिक प्रेसर १२००mOsm/LH2O भन्दा कम; ② केन्द्रीय शिरापरक क्याथेटर निषेध वा असम्भव; ③ क्याथेटर संक्रमण वा सेप्सिस।
फाइदा र बेफाइदा: यो विधि सरल र कार्यान्वयन गर्न सजिलो छ, केन्द्रीय शिरापरक क्याथेटराइजेशनसँग सम्बन्धित जटिलताहरू (यान्त्रिक, संक्रमण) बाट बच्न सक्छ, र फ्लेबिटिसको घटना चाँडै पत्ता लगाउन सजिलो छ। बेफाइदा यो हो कि इन्फ्युजनको ओस्मोटिक दबाब धेरै उच्च हुनु हुँदैन, र बारम्बार पंचर आवश्यक पर्दछ, जुन फ्लेबिटिसको सम्भावना हुन्छ। त्यसैले, यो दीर्घकालीन प्रयोगको लागि उपयुक्त छैन।
२. केन्द्रीय नसा मार्फत अभिभावकीय पोषण
(१) संकेतहरू: २ हप्ता भन्दा बढी समयको लागि प्यारेन्टरल पोषण र १२००mOsm/LH2O भन्दा बढी पोषक तत्व घोलको ओस्मोटिक प्रेसर।
(२) क्याथेटराइजेशन मार्ग: आन्तरिक ज्युलुलर नसा, सबक्लाभियन नसा वा माथिल्लो छेउको परिधीय नसा हुँदै माथिल्लो भेना काभासम्म।
फाइदा र बेफाइदा: सबक्लाभियन नसा क्याथेटर सार्न र हेरचाह गर्न सजिलो छ, र मुख्य जटिलता न्यूमोथोरक्स हो। आन्तरिक गुड़गुड़ा नसा मार्फत क्याथेटराइजेशनले गुड़गुड़ाको चाल र ड्रेसिङलाई सीमित गर्यो, र परिणामस्वरूप स्थानीय हेमेटोमा, धमनीमा चोट र क्याथेटर संक्रमणको अलि बढी जटिलताहरू निम्त्यायो। परिधीय नसा-देखि-केन्द्रीय क्याथेटराइजेशन (PICC): बहुमूल्य नसा सेफलिक नसा भन्दा फराकिलो र घुसाउन सजिलो हुन्छ, जसले निमोथोरक्स जस्ता गम्भीर जटिलताहरूबाट बच्न सक्छ, तर यसले थ्रोम्बोफ्लेबिटिस र इन्ट्युबेशन विस्थापनको घटना र अपरेशनको कठिनाई बढाउँछ। अनुपयुक्त प्यारेन्टरल पोषण मार्गहरू बाह्य गुड़गुड़ा नसा र फेमोरल नसा हुन्। पहिलेको गलत स्थानमा स्थानान्तरणको उच्च दर छ, जबकि पछिल्लोमा संक्रामक जटिलताहरूको उच्च दर छ।
३. केन्द्रीय शिरापरक क्याथेटर मार्फत छालाको तल एम्बेडेड क्याथेटरको साथ इन्फ्युजन।
पोषण प्रणाली
१. विभिन्न प्रणालीहरूको अभिभावकीय पोषण (बहु-बोतल सिरियल, अल-इन-वन र डायाफ्राम ब्यागहरू):
①बहु-बोतल सिरियल ट्रान्समिसन: पोषक तत्व घोलका धेरै बोतलहरू "तीन-तर्फी" वा Y-आकारको इन्फ्युजन ट्यूब मार्फत मिसाउन र क्रमिक रूपमा प्रसारण गर्न सकिन्छ। यद्यपि यो सरल र कार्यान्वयन गर्न सजिलो छ, यसका धेरै बेफाइदाहरू छन् र यसको वकालत गर्नु हुँदैन।
②कुल पोषक तत्व घोल (TNA) वा अल-इन-वन (एआईएल-इन-वन): कुल पोषक तत्व घोलको एसेप्टिक मिश्रण प्रविधि भनेको सबै प्यारेन्टरल पोषण दैनिक सामग्रीहरू (ग्लुकोज, फ्याट इमल्सन, एमिनो एसिड, इलेक्ट्रोलाइट्स, भिटामिन र ट्रेस तत्वहरू) ) लाई झोलामा मिसाएर मिसाउनु हो र त्यसपछि इन्फ्युज गर्नु हो। यो विधिले प्यारेन्टरल पोषणको इनपुटलाई अझ सुविधाजनक बनाउँछ, र विभिन्न पोषक तत्वहरूको एकैसाथ इनपुट एनाबोलिज्मको लागि बढी उचित छ। फिनिशिङ पोलिभिनाइल क्लोराइड (PVC) झोलाहरूको बोसो-घुलनशील प्लास्टिसाइजरले केही विषाक्त प्रतिक्रियाहरू निम्त्याउन सक्ने भएकोले, पोलिभिनाइल एसीटेट (EVA) हाल प्यारेन्टरल पोषण झोलाहरूको मुख्य कच्चा पदार्थको रूपमा प्रयोग गरिएको छ। TNA घोलमा प्रत्येक घटकको स्थिरता सुनिश्चित गर्न, तयारी निर्दिष्ट क्रममा गरिनुपर्छ (विवरणहरूको लागि अध्याय 5 हेर्नुहोस्)।
③डायफ्राम झोला: हालैका वर्षहरूमा, नयाँ प्रविधिहरू र नयाँ सामग्री प्लास्टिकहरू (पोलिथिलीन/पोलिप्रोपाइलिन पोलिमर) समाप्त प्यारेन्टरल पोषण समाधान झोलाहरूको उत्पादनमा प्रयोग गरिएको छ। नयाँ पूर्ण पोषक तत्व समाधान उत्पादन (दुई-चेम्बर झोला, तीन-चेम्बर झोला) २४ महिनासम्म कोठाको तापक्रममा भण्डारण गर्न सकिन्छ, जसले गर्दा अस्पतालमा तयार पारिएको पोषक तत्व समाधानको प्रदूषण समस्याबाट बच्न सकिन्छ। यसलाई विभिन्न पोषण आवश्यकता भएका बिरामीहरूमा केन्द्रीय नसा वा परिधीय नसा मार्फत प्यारेन्टरल पोषण इन्फ्युजनको लागि अझ सुरक्षित र सुविधाजनक रूपमा प्रयोग गर्न सकिन्छ। बेफाइदा यो हो कि सूत्रको व्यक्तिगतकरण हासिल गर्न सकिँदैन।
२. प्यारेन्टरल पोषण घोलको संरचना
बिरामीको पोषण आवश्यकता र चयापचय क्षमता अनुसार, पोषण तयारीहरूको संरचना तयार गर्नुहोस्।
३. प्यारेन्टरल पोषणको लागि विशेष म्याट्रिक्स
आधुनिक क्लिनिकल पोषणले बिरामीको सहनशीलता सुधार गर्न पोषण सूत्रहरूलाई अझ सुधार गर्न नयाँ उपायहरू प्रयोग गर्दछ। पोषण थेरापीको आवश्यकताहरू पूरा गर्न, बिरामीको प्रतिरक्षा कार्य सुधार गर्न, आन्द्राको अवरोध कार्य सुधार गर्न र शरीरको एन्टिअक्सिडेन्ट क्षमता सुधार गर्न विशेष बिरामीहरूलाई विशेष पोषण सब्सट्रेटहरू प्रदान गरिन्छ। नयाँ विशेष पोषण तयारीहरू निम्न हुन्:
①फ्याट इमल्सन: संरचित फ्याट इमल्सन, लामो-चेन, मध्यम-चेन फ्याट इमल्सन, र ओमेगा-३ फ्याटी एसिडले भरिपूर्ण फ्याट इमल्सन, आदि सहित।
②एमिनो एसिड तयारीहरू: आर्जिनिन, ग्लुटामाइन डाइपेप्टाइड र टौरिन सहित।
तालिका ४-२-१ शल्यक्रियाका बिरामीहरूको ऊर्जा र प्रोटिन आवश्यकताहरू
बिरामीको अवस्था ऊर्जा Kcal/(kg.d) प्रोटिन g/(kg.d) NPC: N
सामान्य-मध्यम कुपोषण २०~२५०.६~१.०१५०:१
मध्यम तनाव २५~३०१.०~१.५१२०:१
उच्च चयापचय तनाव ३०~३५ १.५~२.० ९०~१२०:१
३५~४० २.०~२.५ ९०~१२०: १ बर्न गर्नुहोस्
NPC: N गैर-प्रोटिन क्यालोरी र नाइट्रोजन अनुपात
पुरानो कलेजो रोग र कलेजो प्रत्यारोपणको लागि अभिभावकीय पोषण सहयोग
गैर-प्रोटिन ऊर्जा Kcal/(kg.d) प्रोटिन वा एमिनो एसिड g/(kg.d)
क्षतिपूर्ति सिरोसिस २५~३५ ०.६~१.२
विघटित सिरोसिस २५~३५ १.०
हेपाटिक इन्सेफ्यालोप्याथी २५~३५ ०.५~१.० (शाखायुक्त-श्रृंखला एमिनो एसिडको अनुपात बढाउनुहोस्)
कलेजो प्रत्यारोपण पछि २५~३५१.०~१.५
ध्यान दिनुपर्ने कुराहरू: मौखिक वा एन्टरल पोषण सामान्यतया प्राथमिकता दिइन्छ; यदि यो सहन सकिँदैन भने, प्यारेन्टरल पोषण प्रयोग गरिन्छ: ऊर्जा ग्लुकोज [2g/(kg.d)] र मध्यम-लामो-चेन फ्याट इमल्सन [1g/(kg.d)] मिलेर बनेको हुन्छ, बोसोले क्यालोरीको 35 ~ 50% ओगटेको हुन्छ; नाइट्रोजन स्रोत यौगिक एमिनो एसिडहरूद्वारा प्रदान गरिन्छ, र हेपाटिक एन्सेफ्यालोप्याथीले ब्रान्चेड-चेन एमिनो एसिडहरूको अनुपात बढाउँछ।
तीव्र मृगौला विफलतासँग जटिल तीव्र क्याटाबोलिक रोगको लागि अभिभावकीय पोषण समर्थन
गैर-प्रोटिन ऊर्जा Kcal/(kg.d) प्रोटिन वा एमिनो एसिड g/(kg.d)
२०~३००.८~१.२१.२~१.५ (दैनिक डायलाइसिस बिरामीहरू)
ध्यान दिनुपर्ने कुराहरू: मौखिक वा एन्टरल पोषणलाई सामान्यतया प्राथमिकता दिइन्छ; यदि यो सहन सकिँदैन भने, प्यारेन्टरल पोषण प्रयोग गरिन्छ: ऊर्जा ग्लुकोज [3~5g/(kg.d)] र फ्याट इमल्सन [0.8~1.0g/(kg.d) )] मिलेर बनेको हुन्छ; स्वस्थ व्यक्तिहरूको गैर-आवश्यक एमिनो एसिड (टाइरोसिन, आर्जिनिन, सिस्टिन, सेरिन) यस समयमा सर्तगत आवश्यक एमिनो एसिड बन्छ। रगतमा चिनी र ट्राइग्लिसराइड्सको निगरानी गर्नुपर्छ।
तालिका ४-२-४ कुल प्यारेन्टरल पोषणको सिफारिस गरिएको दैनिक मात्रा
ऊर्जा २०~३० किलोक्यालोरी/(किग्रा.दिन) [पानी आपूर्ति १~१.५ मिलि प्रति १ किलोक्यालोरी/(किग्रा.दिन)]
ग्लुकोज २~४ ग्राम/(किग्रा.प्रतिदिन) बोसो १~१.५ ग्राम/(किग्रा.प्रतिदिन)
नाइट्रोजनको मात्रा ०.१~०.२५ ग्राम/(किग्रा.दिन) एमिनो एसिड ०.६~१.५ ग्राम/(किग्रा.दिन)
इलेक्ट्रोलाइट्स (प्यारेन्टरल पोषण वयस्कहरूको लागि औसत दैनिक आवश्यकता) सोडियम ८०~१००mmol पोटासियम ६०~१५०mmol क्लोरिन ८०~१००mmol क्याल्सियम ५~१०mmol म्याग्नेसियम ८~१२mmol फस्फोरस १०~३०mmol
बोसोमा घुलनशील भिटामिन: A2500IUD100IUE10mgK110mg
पानीमा घुलनशील भिटामिन: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
प्यान्टोथेनिक एसिड १५ मिलीग्राम नियासिनमाइड ४० मिलीग्राम फोलिक एसिड ४०० ग्रॅम सेल्सियस १०० मिलीग्राम
ट्रेस तत्वहरू: तामा ०.३ मिलीग्राम आयोडिन १३१ गिगा जस्ता ३.२ मिलीग्राम सेलेनियम ३०~६० गिगा
मोलिब्डेनम १९ युजी म्याङ्गनीज ०.२~०.३ मिलीग्राम क्रोमियम १०~२० युजी फलाम १.२ मिलीग्राम
पोस्ट समय: अगस्ट-१९-२०२२